Эпидемиология и профилактика холеры первичные противоэпидемические мероприятия

Постановление от 18.04.2011 № 32 «О противоэпидемических мерах и профилактике холеры в Российской Федерации»

Постановление от 18.04.2011 № 32

(зарегистрировано в Минюсте России 26.04.2011 № 20579)

«О противоэпидемических мерах и профилактике

холеры в Российской Федерации»

Я, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г. Онищенко, отмечаю, что в настоящее время в мире складывается неблагополучная ситуация по холере, которая может отразиться на санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Российской Федерации.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения(ВОЗ) ежегодно в мире регистрируется 3-5 миллионов случаев холеры, из которых 100-120 тысяч заканчиваются летальными исходами. В последние годы ВОЗ о холере информируют до 58-ми стран, из которых более половины приходится на Африканский континент. В 2010 году эпидемические очаги этой опасной инфекции регистрировались в Замбии, Сомали, Мозамбике, Камеруне, Зимбабве, Вьетнаме (дельта реки Меконг), Индии, Пакистане, Лаосе. Крайне неблагополучная обстановка сложилась традиционно в Центральной Африке (Камерун, Нигер, Нигерия и Чад), а также в странах Карибского бассейна, что является особенностью современного периода.

На острове Гаити наблюдается эпидемия холеры, которая имеет потенциал для пандемического распространения. С октября 2010 года по состоянию на середину марта 2011 года в Республике Гаити с симптомами этой опасной болезни обратилось более 260 тысяч человек, из них более 140 тысяч было госпитализировано. Летальными исходами завершилось около пяти тысяч случаев заболеваний.

В настоящее время холера из Гаити распространилась в Доминиканскую Республику, где уже зарегистрировано более 1,5 тысяч больных и несколько случаев летальных исходов. Отмечен завоз инфекции в Венесуэлу, Соединенные Штаты Америки и Канаду.

По данным Панамериканского регионального бюро ВОЗ, на Гаити циркулирует штамм 01 серогруппы холеры, вариант Огава. В настоящее время опубликованы данные углубленных молекулярно-генетических исследований, которые свидетельствуют о завозе холерного вибриона из стран Южной Азии. При этом, отмечены изменения, произошедшие в структуре возбудителя. В геноме штамма холеры, выделенного на Гаити, выявлены мутации, отвечающие за выработку «классического» типа бактериального токсина, вызывающего более тяжелое обезвоживание организма и резистентность к антибиотикам. Эти изменения генома позволили новому варианту вибриона широко распространиться в Южной Азии и вытеснить эндемичные штаммы в Южной Америке.

Признавая высокую эпидемиологическую значимость этого заболевания, после принятия резолюции WHA44.6 на 44-ой сессии Всемирной Ассамблеи Здравоохранения, с 1992 года в составе ВОЗ работает Глобальная целевая группа по борьбе с холерой. Специалисты прогнозируют не просто продолжение эпидемии на Гаити, но и нарастание её интенсивности. По данным Панамериканского регионального бюро ВОЗ, число больных холерой на Гаити может превысить 400 тысяч человек. По решению Организации Объединенных Наций (ООН) с начала 2011 года на Гаити прибыла международная группа независимых экспертов, в задачи корой входит оценка ситуации и корректировка принимаемых противоэпидемических мер.

С учетом все возрастающей в последние годы туристической активности российских граждан, сохраняется возможность заносов инфекции в страну всеми видами международного транспорта.

В июне – июле 2010 года в Российскую Федерацию было завезено три случая холеры из Индии, не получившие дальнейшего распространения среди населения. При анализе мероприятий, проводимых органами и учреждениями здравоохранения при завозе холеры, выявлен ряд недостатков, в том числе, отсутствие настороженности медицинского персонала при клинических проявлениях, не исключающих диагноз холеры у граждан, прибывших с эндемичной территории.

Необходимо помнить о том, что одно из ключевых мест по оценке и прогнозированию эпидемиологической обстановки по холере в Российской Федерации занимают сведения о выделении холерных вибрионов из объектов окружающей среды. В рамках проводимого в плановом порядке мониторинга из проб воды поверхностных водоемов ежегодно изолируется от 29-ти до 119 холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп. В 2001 году было выделено 874 культуры. Кроме того, в период 1994-1999 гг. в Республике Дагестан, Приморском крае и Сахалинской области были зарегистрированы выделения вирулентных штаммов холерных вибрионов.В 2010 году на территории 10-ти субъектов Российской Федерации, относящихся к I, IIтипам и IIIтипу подтипам А и Б по эпидемическим проявлениям холеры было выделено 83 нетоксигенных культуры холерных вибрионов О1 серогруппы. Выделения культур имели место в г. Санкт-Петербурге, республиках Саха (Якутия) и Калмыкия, Алтайском, Забайкальском, Приморском краях, Архангельской, Иркутской, Новосибирской, Ростовской областях.

Стабилизировался на высоких цифрах удельный вес этиологически нерасшифрованных острых кишечных инфекций (ОКИ), который в течение последних 8-ми лет составляет от 62,3% до 68,8%, что особенно важно на фоне многолетней тенденции к росту показателей этой категории нозологий. В 2010 году в 42-х субъектах Российской Федерации наблюдалось выраженное (превышающее показатели по Российской Федерации) неблагополучие по данной группе инфекций. Такая ситуация свидетельствует о необходимости внедрения современных методик в деятельность лабораторий и повышения уровня заинтересованности лечебно-профилактических учреждений в проведении диагностических исследований у больных с расстройством желудочно-кишечного тракта.

С 21.10.2010 в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации управлениями Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации проводится мониторинг за лицами, прибывающими из неблагополучных по холере регионов мира. На середину апреля досмотрено более 300 рейсов, около 50 тысяч пассажиров и 3-х тысяч членов экипажей, лиц с признаками диарейного синдрома не выявлено.

С наступлением тепла и массовых отпусков в нашей стране риск завоза холеры и её распространения увеличивается.

1. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации:

1.1. Рассмотреть на заседаниях санитарно-противоэпидемических комиссий вопросы готовности заинтересованных служб и ведомств региона к проведению комплекса мероприятий, направленных на недопущение завозов, возникновения и распространения холеры.

1.2. Принять меры по доработке комплексных планов по санитарной охране территории планов с учетом возможности завоза (возникновения) случаев холеры.

1.3. Потребовать в пределах компетенции от юридических лиц и индивидуальных предпринимателей выполнения требований санитарного законодательства в процессе производства, хранения и продажи продовольственных товаров, обеспечения населения доброкачественной водой и предоставлении населению качественных услуг в условиях неустойчивой эпидемической ситуации по группе острых кишечных инфекций и возможности завоза холеры на территорию субъекта Российской Федерации.

1.4. Взять на контроль санитарно-техническое состояние лечебно-профилактических учреждений, планирующихся к приему больных с подозрением на холеру.

1.5. Оказывать поддержку органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и управлениям Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации в организации активной разъяснительной работы среди населения по профилактике холеры, в первую очередь при выезде в неблагополучные регионы мира.

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации рекомендовать:

2.1. Принять меры по обеспечению готовности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) к приему больных (подозрительных) холерой, их лабораторному обследованию, наличию средств лечения и диагностики.

2.2. Обеспечить реализацию мер, направленных на соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в инфекционных стационарах и отделениях, планируемых к приему больных холерой.

2.3. Обеспечить немедленное информирование управлений Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации при выявлении больных с признаками острых кишечных инфекций, прибывших с неблагополучных по холере регионов мира, в том числе из Юго-Восточной Азии (Индия, Вьетнам, Лаос и др.), Африки (Сомали, Камерун и др.), стран Карибского бассейна (Гаити, Доминиканская Республика, Венесуэла).

2.4. Принять меры по оснащению современным лабораторным оборудованием лабораторий лечебно-профилактических учреждений с целью обеспечения этиологической расшифровки острых кишечных инфекций.

4. Руководителям Управлений Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации:

4.1. Обеспечить проведение эпидемиологического надзора за холерой на всех этапах выявления больных, начиная от пунктов пропуска через государственную границу Российской Федерации с учетом районирования административных территорий Российской Федерации по типам эпидемических проявлений холеры (в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.1.2521-09 «Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой на территории Российской Федерации» (зарегистрированы в Минюсте России 09.07.2009 № 14285).

4.2. Актуализировать планы, обеспечить готовность к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в случае выявления больных (подозрительных) холерой.

4.3. Организовать проведение специальной подготовки по холере сотрудников эпидемиологических отделов и лабораторной базы.

4.4. Организовать работу с экипажами судов, самолетов и других транспортных средств, совершающих рейсы в неблагополучные по холере страны по действиям в случаях выявления больных с диареей, мерам личной профилактики и проведению первичных противоэпидемических мероприятий.

4.5. При работе с юридическим лицами и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими туроператорскую и турагентскую деятельность, обратить внимание на проведение обязательного информирования граждан, планирующих выезд в неблагополучные в эпидемическом отношении страны, о возможном риске заражения инфекционными болезнями, в том числе холерой.

4.6. Вынести на рассмотрение органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации вопросы по благоустройству пляжей (мест для купания населения) и регулярной очистке рекреационных зон.

4.7. Инициировать заслушивания на заседаниях санитарно-противоэпидемических комиссий субъектов Российской Федерации вопросов санитарно-гигиеническим состояния территорий населенных пунктов, коммунальных объектов, транспортных узлов, мест массового отдыха населения с принятием решений по улучшению ситуации.

4.8. В пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации продолжить мониторинг за лицами, прибывающими из неблагополучных по холере регионов мира.

4.9. В случае выявления больных, подозрительных на заболевание холерой немедленно организовать комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и информировать Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

4.10. Активизировать разъяснительную работу с населением по профилактике холеры с учетом наступления периода массовых отпусков.

5. Главным врачам ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации:

5.1. Обеспечить готовность учреждений к проведению работ по индикации возбудителя холеры, проанализировать наличие диагностических препаратов, оценить уровень подготовки специалистов.

5.2. Взять на строгий контроль соблюдение в лабораториях требований по обеспечению биологической безопасности при работе с возбудителями I-II групп патогенности.

5.3. Провести корректировку точек отбора проб воды для бактериологического исследования на наличие холерных вибрионов, обратив особое внимание на характер использования водного объекта, количество и места сброса сточных вод в водоем, результаты санитарно-микробиологических исследований воды с учетом районирования административных территорий Российской Федерации по типам эпидемических проявлений холеры (в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.1.2521-09 «Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой на территории Российской Федерации» (зарегистрированы в Минюсте России 09.07.2009 № 14285).

5.4. Принять меры по подготовке специалистов по вопросам индикации холеры из биологического материала и проб окружающей среды.

6. Руководителям противочумных учреждений Роспотребнадзора:

6.1. Обеспечить оказание практической и методической помощи управлениям Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации в проведении эпидемиологического надзора за холерой.

6.2. Обеспечить готовность учреждений к проведению полномасштабных лабораторных исследований на холеру, в том числе с расшифровкой генома возбудителя.

6.3. Взять на особый контроль вопросы подготовки специалистов ЛПУ и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации по диагностике холеры.

6.4. В течение 2011 года организовать проведение внешнего контроля качества работы лабораторий по индикации возбудителя холеры.

7. Директору ФГУЗ «Ростовский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора:

7.1. В рамках деятельности референс-центра по мониторингу за возбудителем холеры обеспечить оказание практической и методической помощи субъектам Российской Федерации в плановом порядке и по эпидемическим показаниям.

7.2. Обеспечить мониторинг за ситуацией по холере в мире, составление каталога, перевод и направление в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека информационных и актуализированных международных методических документов по указанной проблематике по мере появления публикаций.

7.3. С учетом особенностей возбудителя холеры и международных рекомендаций, в срок до 01 мая текущего года подготовить предложения по коррекции планов по санитарной охране территории в субъектах Российской Федерации.

8. Директору ФГУЗ «Российский научно-исследовательский институт «Микроб» Роспотребнадзора принять меры по разработке иммунопрепарата для профилактики и лечения холеры, а также максимально ускорить сроки реконструкции технологической линии по производству противохолерной вакцины.

9. Контроль за выполнением настоящего постановления оставляю за собой.

Источник

Эпидемиологические мероприятия при холере

В Москве вновь зарегистрирован случай «завозной» холеры. Несмотря на то что холера в Москве появляется с завидной периодичностью, новые случаи болезни всегда обращают на себя пристальное внимание всего медицинского сообщества.

В Москве вновь зарегистрирован случай «завозной» холеры. Несмотря на то что холера в Москве появляется с завидной периодичностью, новые случаи болезни всегда обращают на себя пристальное внимание всего медицинского сообщества. Для практикующих врачей очень важно не забывать об этой грозной болезни, знать основные признаки и осложнения холеры, вовремя оповещать санэпидслужбу.

Возбудитель холеры — вибрионы рода Vibrio, семейства Vibrionaceae, вида cholerae серогруппы 01 биоваров cholerae (классический и El-Tor). В последние 30 лет до 80% всех случаев холеры были вызваны вибрионом Эль-Тор. По антигенной структуре вибрионы холеры делятся на три серологических варианта: Инаба, Огава и Гикошима. Источник инфекции — человек, болеющий типичной или стертой формой холеры, вибриононоситель (реконвалесцент, транзиторный, хронический). Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, пути реализации — водный (основной), пищевой, контактно-бытовой.

Холера известна с древнейших времен. За 108 лет, с 1817 по 1925 г., наблюдалось шесть пандемий холеры, мы переживаем 7-ю. За 32 года, с 1961 по 1992 г., по официальным данным ВОЗ, в мире было зарегистрировано 2 826 276 случаев заболевания холерой, по большей части вызванных вибрионом Эль-Тор. Классическая холера распространена в Индии, Бангладеш, Пакистане; холера Эль-Тор — в Индонезии, Таиланде и других странах Юго-Восточной Азии.

В 90-е гг. прошлого века некоторые исследователи прогнозировали возможность начала 8-й пандемии холеры, связывая это с регистрацией крупных эпидемий и вспышек, обусловленных холерным вибрионом серогруппы 0139 (Бенгал), в странах Южной и Юго-Восточной Азии. Отмечены завозы холеры Бенгал без последующего распространения в США, Англию, Германию, Эстонию, Данию, Россию, Японию, Кыргызстан, Узбекистан, Казахстан и Китай.

В последние годы регистрируются вспышки диарейных заболеваний, обусловленных холерными вибрионами серогруппы не 01, а 0139. Данные заболевания по своим клинико-эпидемиологическим особенностям не отличаются от холеры. Эксперты ВОЗ полагают, что распространение болезней, вызванных холерным вибрионом 0139, превращается в реальную угрозу, идентичную той, которая имела место с вибрионом Эль-Тор в 1961 г.

Прогнозировать дальнейшее развитие событий затруднительно, но известно, что эпидемические проявления холеры Бенгал имеют место в Индии и Бангладеш.

На территории России отмечается стабилизация эпидемического процесса с 1988 г. Более 100 «завозных» случаев имели место в 1990-е гг. Холеру завозили из Индии, Пакистана, Сирии, Ливана, Турции, Ганы, Руанды, Шри-Ланки, затронув семь регионов страны, 18 административных территорий, преимущественно Центрально-Европейский (51,0%) и Северо-Кавказский (24,8%) регионы, а также Волго-Вятский (8,0%), Западную Сибирь (7,0%), Поволжье (5,0%) и др.

При этом имела место межгосударственная миграция: туризм экскурсионный (57,4%), деловой (18,5%), религиозный (9,2%), отмечены случаи холеры среди иностранных граждан, прибывших из-за рубежа.

Несмотря на незначительный удельный вес в общей структуре завозов, наибольшее эпидемиологическое значение в данном аспекте имеет паломничество.

Особое место в истории холеры в России занимает 1994 г. Это связано с эпидемией холеры в Дагестане, во время которой было зарегистрировано 2359 случаев заболевания. Инфекцию занесли паломники, совершавшие хадж в Саудовскую Аравию через Иорданию, Сирию, Турцию, Иран, Азербайджан. За период 7-й пандемии холера была зарегистрирована на 59 административных территориях России. Приведенные данные свидетельствуют о том, что эпидемические проявления холеры в России были обусловлены завозным «антропонозным пусковым механизмом» с включением в процесс ведущего при холере водного пути передачи.

Приводим пример случая холеры, зарегистрированного в сентябре 2005 г. Больной М., 28 лет, постоянно проживающий в Таджикистане, в селе Ванкала, на 4-й день болезни был доставлен бригадой СМП в КИБ № 3 с диагнозом кишечная инфекция неуточненной этиологии, эксикоз. Из анамнеза известно, что за день до прибытия в Москву из Таджикистана больной отмечал слабость, боль в эпигастральной области, тошноту, рвоту и жидкий стул до 15 раз, но при этом никак не лечился. Состояние пациента ухудшалось, в связи с чем он был госпитализирован бригадой скорой помощи в КИБ № 3.

На момент поступления в КИБ № 3 состояние больного было тяжелое. Выраженная слабость, боль в животе, многократная рвота, жидкий стул, судороги в икроножных мышцах.

При объективном осмотре: больной вял, адинамичен, температура тела — 40 °С. Кожа бледная, акроцианоз. Язык сухой, обложен бело-серым налетом.

В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах ослабленное, хрипов нет, ЧД — 20 уд./мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС — 72 уд./мин, АД — 80/40 мм рт. ст. Живот болезненный в эпигастральной области. Стул водянистый, зеленого цвета, без патологических примесей. Диагностирован сальмонеллез, тяжелое течение. Сопутствующее заболевание — двухсторонняя бронхопневмония (подтвержденная рентгенологически).

Назначена антибактериальная и регидратационная терапия. Регидратационная терапия: хлосоль 3000,0 мл внутривенно струйно, регидрон per os 2,5 л; антибактериальная: цефазолин 1,0 г 3 раза в сутки; патогенетическая и симптоматическая терапия: преднизолон 30 мг, но-шпа 2,0 мл внутримышечно, фильтрум по 2 таблетки 4 раза, кальция глюконат). На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось. Прекратились рвота, судороги икроножных мышц, сократилась частота стула до 4–5 раз в сутки. Стабилизировалась гемодинамика, АД — 100/60 мм рт. ст. Сохранялись лихорадка и умеренная интоксикация.

Так как пациент прибыл из неблагоприятного в отношении холеры региона, он был обследован на холеру. Через 2 суток (6-й день болезни) из лаборатории поступило сообщение о подозрении на наличие в фекалиях Vibrio cholerae.

Для дальнейшего лечения и уточнения диагноза больной был переведен в КИБ № 2.

В стационаре при сборе эпидемиологического анамнеза врачи выяснили, что в населенном пункте, где проживал больной, были случаи заболевания, сопровождавшегося диареей, пациент пил воду из родника, ел немытые фрукты.

При объективном обследовании: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, чистые, тургор сохранен, t — 36,6°C. Склеры нормального цвета. Видимые слизистые чистые.

При аускультации легких: дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, выслушиваются единичные сухие хрипы.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС—76 уд./мин, пульс полный, твердый; АД — 120/80 мм рт. ст.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника, участвует в акте дыхания. Стул скудный, зеленого цвета, со слизью. Мочеиспускание не нарушено.

Результаты обследования следующие.

Анализ кала на форму 30 от 13.09.05: нативный материал — результат отрицательный.

I — 15:30 — выделена культура Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba.

II — 18:30 — выделена культура Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba.

III — 21:30 — результат отрицательный.

Данные кислотно-щелочного состояния (КЩС) приведены в таблице 1. По данным КЩС — нарастание метаболического ацидоза.

Биохимический анализ крови представлен в таблице 2. В биохимическом анализе крови выявлено нарастание креатинина и мочевины.

086 t2
Таблица 2. Данные биохимического анализа крови

Данные по измерению диуреза представлены в таблице 3.

В общем анализе крови на 4-й день болезни определялся лейкоцитоз — 20,0х10 9 /л, ускоренная СОЭ — 26 мм/ч, формула крови не изменена.

Данные общего анализа мочи отражены в таблице 4.

Реакция пассивной гемаглюттинации с сальмонеллезным, дизентерийным антигеном на 7-й день болезни дала отрицательный результат.

Из фекалий была выделена культура Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba.

Диагноз подтверждался также серологически (объемной реакцией агглютинации с культурой Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba) нарастанием титров специфических антител: в динамике 1 : 320, повторный 1 : 640.

На основании клинико-эпидемиологичекого анамнеза, лабораторных данных у больного была диагностирована холера Эль-Тор Инаба, дегидратация III степени, осложненная острой почечной недостаточностью, двухсторонней бронхопневмонией.

В стационаре больному продолжали проводить регидратационную (хлосоль 1200,0 + папаверин 2% — 2,0 мл внутривенно капельно), а также антибактериальную (цефазолин по 1,0 г 3 раза в сутки и доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки) и симптоматическую терапию.

На 15-й день болезни пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-инфекциониста в поликлинике по месту жительства.

Проводимые противоэпидемические мероприятия

При поступлении сообщения из лаборатории о подозрении на холеру пациента немедленно перевели в КИБ № 2; в горсанэпидемстанцию было отправлено сообщение о выявлении холеры. Больного изолировали и назначили бригаду медперсонала для лечения и ухода за ним.

В 3-е боксированное отделение были доставлены родственники пациента, контактировавшие с ним во время болезни (4 человека), и один военнослужащий, который находился с пациентом в одной палате на лечении в КИБ № 3. Все пятеро были практически здоровы, результаты анализов по форме 30 — отрицательные, результаты серологических исследований — отрицательные.

В течение 3 дней в отделении на обследовании находились фельдшер и водитель скорой помощи, доставившей больного в КИБ № 3. Они были выписаны при получении трехкратного отрицательного результата анализа (форма 30).

Дополнительно по форме 30 были амбулаторно обследованы врач и фельдшер бригады скорой помощи, доставившей больного в КИБ № 2 (в тот момент они были в специальных защитных костюмах). Анализы также трижды показали отрицательный результат.

Весь персонал, работавший с больным в 3-м боксе отделения КИБ № 2, также был обследован на холеру после его выписки.

086 1
Рисунок. Алгоритм диагностики холеры

Вышеописанный случай имел определенные особенности (длительная лихорадка, наличие болей в животе, отсутствие стула в виде рисового отвара, что нетипично для холеры). Эти признаки могли быть объяснены развившейся у больного двухсторонней бронхопневмонией, что, в свою очередь, затрудняло диагностику основного заболевания. Тем не менее быстро развившаяся дегидратация, осложненная острой почечной недостаточностью, а также прибытие больного из эндемичного очага могли позволить врачу заподозрить холеру.

Алгоритм диагностики холеры в типичных случаях приведен на рисунке.

Определенные трудности представляет дифференцирование холеры, острой дизентерии, пищевой токсикоинфекции (ПТИ), ротавирусного гастроэнтерита (РГ) и острых кишечных инфекций, вызванных неагглютинирующими вибрионами (НАГ-инфекция).

Лечение

Основу лечения составляет патогенетическая терапия, которая заключается в восстановлении и сохранении водно-электролитного равновесия в организме. По мнению C. Carpenter и соавторов (1966), правильно проводимая водно-электролитная терапия даже без применения других медикаментов снижает летальность практически до нуля. Этиотропное лечение антибиотиками не играет решающей роли, но повышает эффективность водно-солевой терапии: уменьшает длительность и объемы диареи, сокращает сроки вибриононосительства.

Водно-электролитная терапия при лечении больных с обезвоживанием II–IV степени проводится в два этапа.

1-й этап — регидратация с целью восстановления потерь жидкости и солей, имевших место до начала лечения; 2-й этап — коррекция продолжающихся потерь до появления оформленного стула.

Успешное проведение 1-го этапа водно-электролитной терапии зависит от двух слагаемых: определения степени обезвоживания больного и исследования массы его тела.

Наиболее ответственным является этап первичной регидратации, особенно для больных с III–IV степенью обезвоживания. Больного взвешивают на весах или койке-весах, при отсутствии таковых устанавливают примерный вес больного. Затем пациента укладывают на холерную койку — брезентовую раскладушку с отверстием (20–35 см в диаметре) в области расположения ягодиц, под которым устанавливается светлое полиэтиленовое ведро с делениями по 0,5 литра со свешивающимся рукавом из клеенки вокруг отверстия. Немедленно производится венепункция или венесекция и после забора пробы (1–3 мл) крови через одноразовую систему начинается струйное введение полиионных растворов. Зная степень обезвоживания, определяемую по клинико-лабораторным данным, а также соответствующие потери в процентах и массу тела, можно легко определить величину потери жидкости и, следовательно, объем раствора, который необходимо ввести больному на 1-м этапе лечения.

Пример расчета. У больного с массой тела 70 кг установлена дегидратация III степени. Учитывая, что при данной степени обезвоживания потери жидкости относительно массы тела составляют 7–9% (в среднем 8%), определяем, что потеря жидкости равна 5,6 л. Это количество жидкости необходимо ввести больному внутривенно на 1-м этапе лечения. Внутривенная терапия больным с обезвоживанием II–IV степени проводится с объемной скоростью 70–120 мл/мин.

Важен также выбор полиионного солевого раствора. Наиболее целесообразно использование растворов квартасоль и хлосоль. Раствор квартасоль в 1 л апирогенной дистиллированной стерильной воды содержит: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия гидрокарбоната 1 г, калия хлорида 1,5 г. Хлосоль имеет в том же объеме воды: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 3,6 г, калия хлорида 1,5 г. Менее эффективны растворы трисоль и ацесоль. Солевой состав раствора трисоль (на 1 л): натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 1 г. Солевой состав раствора ацесоль (на 1 л): натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г. В растворе трисоль имеется избыточное количество натрия гидрокарбоната, что создает угрозу перехода ацидоза в алкалоз. Помимо того, растворы трисоль и ацесоль содержат недостаточное количество калия. При гиперкалиемии целесообразно использовать раствор дисоль (натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г). Применение последнего в условиях гипокалиемии недопустимо. Абсолютно противопоказаны в условиях обезвоживания коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин).

Несколько практических рекомендаций, касающихся проведения регидратационной терапии:

При обезвоживании I, II степени в условиях ненарушенной гемодинамики лечение целесообразно осуществлять методом оральной регидратации. С этой целью следует использовать растворы глюкосолан и цитроглюкосолан. Состав раствора глюкосолан (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида 3,5 г, натрия гидрокарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г. Состав раствора цитроглюкосолан (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 2,5 г, натрия гидроцитрата 4 г, глюкозы 17 г. Цитроглюкосолан более эффективен, чем глюкосолан, что связано с более высоким содержанием калия и использованием гидроцитрата натрия. Объемная скорость введения растворов составляет 1,0–1,5 л/ч. Объем вводимых растворов определяется так же, как и объем растворов для внутривенных инфузий. Оральная регидратация обеспечивает у больных с I степенью обезвоживания (а также у части больных со II степенью обезвоживания) ликвидацию дегидратации и положительную динамику восстановления нарушенных параметров гомеостаза.

Второй этап водно-электролитной терапии осуществляется внутривенным или оральным методом. Объем вводимой жидкости определяется величиной ее потери за 4–6–8 ч. Внутривенная регидратация осуществляется с объемной скоростью 40–60 мл/мин, а оральная — 1,0–1,5 л/ч.

Пример расчета. За 6 ч после окончания 1-го этапа регидратационной терапии потери жидкости у больного с испражнениями составили 2100 мл. Следовательно, больному необходимо ввести внутривенно 2100 мл раствора квартосоль с объемной скоростью 60 мл/мин или раствор цитроглюкосолан в объеме 2100 мл с объемной скоростью 1 л/ч.

Этиотропная терапия холеры может проводиться только в соответствии с антибиотикограммой возбудителя, при этом первые культуры, выделяемые от больных, должны быть охарактеризованы весьма тщательно по чувствительности к антибиотикам. Экспериментальным путем были показаны некоторое снижение воздействия тетрациклина, а также высокая терапевтическая активность доксициклина; выявлен положительный эффект от применения фторхинолонов, стрептомицина, амикацина, тобрамицина и фуразолидона.

Схемы применения антибактериальных препаратов в лечении больных холерой представлены в таблицах 6, 7.

Антибактериальные препараты группы хинолонов (включая фторхинолоны) в период развития пандемии холеры являются резервными, их эффективность доказана многими авторами. Применение фторхинолонов должно осуществлятся в оптимальных дозах при общей продолжительности терапии не менее 5 дней. Рациональное применение синергидных комбинаций фторхинолонов с аминогликозидами, цефалоспоринами 3-го поколения, рифампицином может способствовать предотвращению развития резистентности к этим высокоэффективным препаратам.

Литература

Я. М. Еремушкина, кандидат медицинских наук, доцент
Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук, доцент
М. А. Бурчик
А. В. Савина
Т. В. Бормотова
К. А. Кочарян

МГМСУ, КИБ № 2, Москва

Источник

Поделиться с друзьями
admin
Электронная библиотека
Adblock
detector